工程质量实体抽查记录（一）

工程名称

建设地点

建设单位

施工单位

监理单位

抽查日期

年   月   日

形象进度

抽查的实体部位

抽查的内容

抽查部位的验收日期

   年   月   日

   年   月   日

   年   月   日

   年   月   日

   年   月   日

   年   月   日

抽查的资料名称

抽查的资料编号

是否需要抽测

□是   □否

抽测结果

□合格   □不合格

监督处理意见

□1、未见异常         □2、责令立即整改

□3、责令暂停工整改   □4、建议（实施）处罚

监督组人员签字